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Alto custo: Psoríase
Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para psoríase. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.
O que o pedido precisa ter
Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.
Para CALCIPOTRIOL CLOBETASOL CLOBETASOL
- Formulário Médico para Psoríase completamente preenchido, datado, assinado e carimbado pelo médico
Para METOTREXATO CICLOSPORINA
- Para Mulheres ≤ 55 anos: ß-HCG ou
- Para Mulheres ≤ 55 anos: ß-HCG ou declaração médica de que a paciente está declaração médica de que a paciente na menopausa ou foi submetida a está na menopausa ou foi submetida histerectomia ou laqueadura. a histerectomia ou laqueadura. 3- Sorológicos: 3- Sorológicos: - HBsAg, Anti-HCV anti HIV
- HBsAg, Anti-HCV e anti-HIV; 4- Exame de Imagem: Raio X de tórax. 4- Exame de Imagem: Raio X de tórax
Para ACITRETINA
- Para Mulheres ≤ 55 anos: ß-HCG ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura
- Para Crianças ≤ 12 anos: Raio X de mãos e punhos
Para ADALIMUMABE ETANERCEPTE
- Para Mulheres ≤ 55 anos: ß-HCG ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura. 3- Sorológicos
Para USTEQUINUMABE SECUQUINUMABE
- 1- Formulário Médico para Psoríase 2- Termo de Consentimento Médico para solicitação de Medicamentos Imunobiológicos 3- Exames Laboratoriais: Hemograma com plaquetas; TGP/ALT; TGO/AST; Fosfatase alcalina (FA); Gama-GT; Creatinina sérica; Proteína C reativa (PCR) r Parcial de urina (EQU). Obs.: em caso de alteração em exames, favor anexar ciência médica
- Para Mulheres ≤ 55 anos: ß-HCG ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura. 4- Sorológicos
- AJUSTE DE DOSE: Pacientes < 100 Kg: em caso de perda de resposta terapêutica pode ocorrer ajuste para 90 mg (2 ampolas) a cada 12 semanas. Para pacientes que responderam inadequadamente à
Para RISANQUIZUMABE
- 1- Formulário Médico para Psoríase 2- Termo de consentimento Médico para solicitação de Medicamentos Imunobiológicos . 3- Exames Laboratoriais: Hemograma com plaquetas; TGP/ALT;TGO/AST; Fosfatase alcalina (FA); Gama-GT; Creatinina sérica; Proteína C reativa (PCR) e Parcial de urina (EQU). Obs.: em caso de alteração em exames, favor anexar ciência médica
- Para Mulheres ≤ 55 anos: ß-HCG ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura. 4- Sorológicos
- Administração Dose recomendada: 150 mg nas semanas 0 e 4, após 150 mg a cada 12 semanas (contadas a partir da segunda aplicação). Obs.: O PCDT não preconiza ajuste de dose para este medicamento
O código desta doença no laudo é L40.8, L40.1, L40.0. Quem preenche é o médico.
Papéis desta doença (7)
Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Baixar — TER Psoríase, 480.69 KB, publicado em 15/08/2024
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Baixar — Resumo Psoríase, 278.52 KB, publicado em 15/08/2024
Formulário desta doença
O médico preenche na consulta.
Formulário Médico para solicitação de medicamentos por meio do CEAF/SC para o tratamento de Psoríase.
Baixar — Formulário Psoríase, 101.53 KB, publicado em 15/08/2024
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Baixar — PORTARIA CONJUNTA Nº 18, DE 14 DE OUTUBRO DE 2021, 1.47 MB, publicado em 15/08/2024
Declaração
Papel que você ou o médico assina. Nem todos servem para o seu caso.
Baixar — Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração
Papel que você ou o médico assina. Nem todos servem para o seu caso.
Baixar — Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do CEAF, 219.06 KB, publicado em 14/08/2024
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Termo de Conhecimentos de Risco e Consentimento Pós-Informação para Pacientes de sexo feminino menores de 55 anos de idade.
Baixar — Anexos Portaria 344/98 - Retinoides, 29.29 KB, publicado em 15/08/2024
Papéis que valem para qualquer doença
Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.
Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024
Onde entregar
Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola
Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000
Telefone: (48) 3431-2786
O que esta página não diz
A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.
Esta página junta o que o estado publica em Psoríase. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.
De onde vem esta informação
- Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.