Voltar para a lista de doenças
Alto custo: Retocolite Ulcerativa
Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para retocolite ulcerativa. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.
O que o pedido precisa ter
Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.
Para SULFASSALAZINA MESALAZINA
- Exame comprobatório: colonoscopia ou retossigmoidoscopia e histopatológico
- Exames laboratoriais: Hemograma com plaquetas, creatinina sérica, parcial de urina (EQU)
- Formulário Médico para Retocolite Ulcerativa completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico
Para AZATIOPRINA CICLOSPORINA
- Exame comprobatório: colonoscopia ou retossigmoidoscopia, e histopatológico
- Formulário Médico para Retocolite Ulcerativa completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico
- Exames laboratoriais: - Exames laboratoriais
- Hemograma com plaquetas; - Creatinina sérica
- TGP/ALT e TGO/AST. PARA AJUSTE DE DOSE: Hemograma com Plaquetas. PARA AJUSTE DE DOSE: Exame de dosagem sérica de ciclosporina
Para INFLIXIMABE VEDOLIZUMABE TOFACITINIBE
- Exame comprobatório: colonoscopia ou Exame comprobatório: retossigmoidoscopia e histopatológico; colonoscopia ou
- Formulário Médico para Retocolite Ulcerativa retossigmoidoscopia e completamente preenchido, assinado e carimbado histopatológico; pelo médico; - Formulário Médico para
- Exames: TGP/ALT, TGO/AST, PPD (Prova Retocolite Ulcerativa Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA e Radiografia de completamente Tórax; preenchido, assinado e
- HIV, HBsAg e anti-HCV: se possível. carimbado pelo médico
- Exames: PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA e Radiografia de Tórax, HBsAg, anti-HCV, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTPa) ou D-dímero
O código desta doença no laudo é K51.0. Quem preenche é o médico.
Papéis desta doença (5)
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Retocolite Ulcerativa.
Baixar — PORTARIA CONJUNTA SAESSECTICS Nº 9, DE 12 DE SETEMBRO DE 2024, 739.08 KB, publicado em 16/08/2024
Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Retocolite Ulcerativa.
Baixar — TER Retocolite Ulcerativa, 288.88 KB, publicado em 16/08/2024
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Baixar — Resumo Retocolite Ulcerativa, 189.53 KB, publicado em 29/08/2025
Formulário desta doença
O médico preenche na consulta.
Formulário Médico para solicitação de medicamentos por meio do CEAF/SC para o tratamento de Retocolite Ulcerativa.
Baixar — Formulário Retocolite Ulcerativa, 78.1 KB, publicado em 16/08/2024
Declaração
Papel que você ou o médico assina. Nem todos servem para o seu caso.
Baixar — Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do CEAF, 219.06 KB, publicado em 14/08/2024
Papéis que valem para qualquer doença
Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.
Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024
Onde entregar
Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola
Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000
Telefone: (48) 3431-2786
O que esta página não diz
A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.
Esta página junta o que o estado publica em Retocolite Ulcerativa. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.
De onde vem esta informação
- Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.