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Alto custo: Transplante Cardíaco
Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para transplante cardíaco. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.
O que o pedido precisa ter
Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.
Para CICLOSPORINA (CsA) AZATIOPRINA (AZA)
- Laudo Médico comprovando o Transplante Cardíaco
- Na substituição do tratamento: anexar relato médico justificando o motivo da Troca
- No aumento de dosagem diária total: anexar exame de dosagem sérica atual de Ciclosporina
- Paciente transplantados cardíacos já em uso dos medicamentos: relato médico comprovando o transplante e descrevendo a história clínica do paciente
Para TACROLIMO (TAC) EVEROLIMO (EVL) *
- Laudo médico comprovando o Transplante Cardíaco
- Paciente transplantados cardíacos já em uso dos medicamentos: relato médico comprovando o transplante e descrevendo a história clínica do paciente
Para TACROLIMO (TAC) EVEROLIMO (EVL) *
- No aumento de dosagem total diária: anexar exame de dosagem sérica atual para (continuação) Tacrolimo e Everolimo
- Paciente transplantados cardíacos já em uso dos medicamentos: relato médico comprovando o transplante e descrevendo a história clínica do paciente
Para MICOFENOLATO DE MOFETILA (MMF) MICOFENOLATO DE SÓDIO (SMF)
- Laudo médico comprovando o Transplante Cardíaco
- Na substituição do tratamento: Anexar relato médico justificando o motivo da troca. *Everolimo pode ser associado somente em pacientes que apresentam: Efeitos colaterais com inibidor calcineurina (ciclosporina e tacrolimo), doença vascular de enxerto, casos especiais, neoplasias e CMV (citomegalovírus) recidivante. Anexar relato médico
- No aumento de dosagem total diária: anexar exame de dosagem sérica atual para Ciclosporina, Tacrolimo e Everolimo
- Paciente transplantados cardíacos já em uso dos medicamentos: relato médico comprovando o transplante e descrevendo a história clínica do paciente
O código desta doença no laudo é Z94.1, T86.2. Quem preenche é o médico.
Papéis desta doença (3)
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para imunossupressão no Transplante Cardíaco.
Baixar — PORTARIA CONJUNTA Nº 2 DE 05 DE JANEIRO DE 2021, 2.3 MB, publicado em 15/08/2024
Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade do Transplante Cardíaco.
Baixar — TER Transplante Cardíaco, 335.82 KB, publicado em 15/08/2024
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Baixar — Resumo Transplante Cardíaco, 118.01 KB, publicado em 15/08/2024
Papéis que valem para qualquer doença
Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.
Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024
Onde entregar
Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola
Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000
Telefone: (48) 3431-2786
O que esta página não diz
A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.
Esta página junta o que o estado publica em Transplante Cardíaco. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.
De onde vem esta informação
- Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.